BULLETIN POUR UN DON - réglement par chèque

Je souhaite faire un don pour un enfant du Guatemala.

Votre chèque est à libeller à l'ordre de l'Association Les Enfants du Xocomil


Le réglement et le bulletin sont à renvoyer à :

Association Les Enfants du Xocomil
Pharmacie Thomas
Place de la Mairie
84200 Carpentras

Merci d'indiquer ci-dessous vos coordonnées :

Nom :		Prénom :
Adresse :
N° de téléphone :		Adresse email :

Date :

Signature obligatoire :

Merci de la part des Enfants du Xocomil !

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