BULLETIN POUR UN DON - réglement par virement bancaire

Je souhaite faire un don pour un enfant du Guatemala.



Vous souhaitez faire un don de   _ _ _ _  euros (indiquez le montant)

Imprimez ce document et rendez vous dans votre banque afin de mettre en place un virement automatique pour la somme de  _ _ _ _  euros au profit de l'association "Les Enfants du Xocomil".


Coordonnées bancaires de l'association :

Domiciliation : CHAIX CARPENTRAS
Code Banque Guichet N° de compte Clé RIB
10178 00013 00131231707 80
IBAN : FR76 1017 8000 1300 1312 3170 780
Adresse SWIFT (BIC) CCBPFRPPCHX
Titulaire du compte : Association Les Enfants du Xocomil


Une fois le nécessaire réalisé auprès de votre banque, merci de nous adresser par courrier vos coordonnées à l'adresse suivante :

Association Les Enfants du Xocomil
Pharmacie Thomas
Place de la Mairie
84200 Carpentras


Merci d'indiquer ci-dessous vos coordonnées :


Nom :   Prénom :  
 
Adresse :
 
N° de téléphone :   Adresse email :  



Date : Signature obligatoire :



Merci de la part des Enfants du Xocomil !



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